Texte intégral

H.D. 15. februar 2000 i sag 249/1999
Susanne Petersen (adv. Morten Winsløv, Greve Strand)
mod
Skandia Forsikring A/S (adv. Peter Giersing, Kbh.).


Københavns Byrets dom 5. februar 1998 (afd. A).
Under denne sag, der er anlagt den 12. juni 1996, har sagsøger, Susanne Petersen, over for sagsøgte, Forsikringsselskabet Kgl. Brand A/S, nedlagt påstand om, at sagsøgte tilpligtes at anerkende, at sagsøger har pådraget sig en skade, der er omfattet af den af sagsøger hos sagsøgte tegnede forsikring, og at skulle udbetale erstatning med tillæg af renter i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne og forsikringsaftaleloven.
Sagsøgte har nedlagt påstand om principalt afvisning og subsidiært frifindelse.
Sagsøger har over for den af sagsøgte nedlagte påstand om afvisning påstået sagen fremmet til realitetsbehandling.
Spørgsmålet om sagens afvisning er udskilt til særskilt afgørelse.
Sagsøgtes afvisningspåstand støttes på, at der mellem parterne er indgået en voldgiftsaftale indeholdt i den af sagsøger hos sagsøgte tegnede ulykkesforsikring.
Ved kendelse afsagt den 14. november 1996 afviste nærværende ret sagen.
Ved Østre Landsret 7. afdelings kendelse af 27. juni 1997 blev byrettens kendelse ophævet, og sagen hjemvist til fornyet behandling. I afgørelsen tiltrådte landsretten, at den af sagsøgte nedlagte afvisningspåstand blev fremsat.
Denne dom er affattet i medfør af retsplejelovens § 366a, stk. 2, uden fuldstændig sagsfremstilling:
Sagsfremstilling:
Sagsøger tegnede pr. 1. april 1990 heltidsulykkesforsikring hos sagsøgte. Punkt 9 i forsikringsbetingelserne lyder:
»9.0 Voldgift
9.1 Invaliditetsgradens størrelse eller omfanget af forbigående arbejdsudygtighed skal, hvis en af parterne forlanger det, fastsættes endeligt af Sikringsstyrelsen, hvis afgørelse er bindende for begge parter.«
Ifølge policen forudsatte erstatning en invaliditetsgrad på mindst 5%. Det var videre anført, at forsikringen bl.a. ikke dækkede sygdom, selvom sygdommen var opstået eller forværret som følge af ulykkestilfældet og ligeledes ikke forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.
Den 20. februar 1993 kom sagsøger til skade med sit højre knæ under en fodboldkamp.
Den 21. april 1993 faldt sagsøger ned fra et vindue og beskadigede det venstre knæ.
Ved skrivelse af 17. februar 1994 udbetalte sagsøgte erstatning vedrørende uheldet den 20. februar 1993, men nægtede at betale erstatning vedrørende uheldet den 21. april 1993.
Sagsøger indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring, og under behandlingen blev sagen forelagt Arbejdsskadestyrelsen, der i udtalelse af 5. oktober 1994 anførte:
»På grundlag af de foreliggende oplysninger vurderer vi méngraden til mindre end 5%, jf. lov om forsikring mod følger af arbejdsskader, § 33. Vi har lagt vægt på, at der efter de lægelige oplysninger er tale om beskedne følger efter skaden.«
Ved kendelse af 14. november 1994 bestemte Ankenævnet for Forsikring, at sagsøgers klage ikke blev taget til følge.
Sagsøgers advokat har efterfølgende rettet henvendelse til Arbejdsskadestyrelsen, der ikke har fundet grundlag for at ændre afgørelsen.
Der er under sagen afgivet forklaring af sagsøger.

Sagsøger har til støtte for den nedlagte påstand om sagens fremme bl.a. anført, at det i forsikringsbetingelserne anførte vilkår om voldgift ikke kan anses for vedtaget mellem parterne. Der bør lægges vægt på, at der er tale om et standardvilkår, der ikke er særligt fremhævet i teksten, og som ikke er blevet omtalt i forbindelse med oprettelsen af policen. Der bør lægges vægt på, at sagsøger er forbruger, og at der er tale om et meget byrdefuldt vilkår. Der er tale om et vilkår, der er egnet til at forhindre, at erstatningssager ender med en materiel rigtig afgørelse. Formålet med vilkåret er at afskære genoptagelse af sagen på et senere tidspunkt, når forholdene har ændret sig. Ved bedømmelsen af, om der er sket en bindende vedtagelse, skal der anvendes samme kriterier som ved anvendelse af aftalelovens § 36. Det bestrides, at voldgiftsbestemmelsens indhold er i overensstemmelse med lovgivningen, idet der i erstatningsansvarslovens § 11 er hjemmel til genoptagelse af sagen med fornyet forelæggelse for Arbejdsskadestyrelsen. Retsordenen bør ikke tillade, at domstolsbehandling afskæres ved vurdering af spørgsmålet om, hvorvidt skaden skyldes en forudgående lidelse. Det fremgår ikke af Arbejdsskadestyrelsens meget kortfattede afgørelse, om méngraden er bedømt isoleret, eller om der er taget hensyn til en eventuelt forudgående lidelse i venstre knæ. Det fremgår af sagen, at Arbejdsskadestyrelsen ikke har været i besiddelse af en undersøgelse vedrørende det venstre knæ, som sagen omhandler.
Sagsøgte har til støtte for afvisningspåstanden bl.a. anført, at der er indgået aftale om voldgift, i forbindelse med at sagsøger tegnede forsikringen. Aftalen er fremhævet i teksten, og rækkevidden af aftalen er tydeligt defineret. Der er tale om et sædvanligt vilkår i ulykkesforsikringer, og vilkåret er i overensstemmelse med god forsikringsskik, jf. Assurandør-Societetets responsum gengivet i UfR 1993/522. Aftalen forhindrer ikke, at der er andre spørgsmål, der kan forelægges domstolene. Forsikringsbetingelserne er i overensstemmelse med lovgivningen, og følger erstatningsansvarslovens § 10. Ifølge aftalen har parterne overladt det til et uafhængigt ekspertorgan at foretage en medicinsk vurdering og træffe endelig afgørelse vedrørende méngraden. Sagsøgte har fulgt den fremgangsmåde, policen beskriver. Det erindres, at sagsøger gennem policen alene er forsikret mod invaliditet og ikke mod erhvervsevnetab.
Retten skal udtale:
Sagsøger har forklaret, at hun modtog forsikringsbetingelserne sammen med policen. Voldgiftsbestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 9.1, hvorefter invaliditetsgradens størrelse fastsættes endeligt af Sikringsstyrelsen, nu Arbejdsskadestyrelsen, var fremhævet som et selvstændigt punkt i betingelserne. Voldgiftsbestemmelsen vedrører alene den lægelige vurdering af invaliditetsgradens størrelse. På denne baggrund anses voldgiftsbestemmelsen for vedtaget af parterne ved sagsøgers tegning af forsikringen, uanset at sagsøger har forklaret, at hun ikke nærlæste betingelserne, og voldgiftsklausulen ikke blev omtalt, da hun tegnede forsikringen.
Af Assurandør-Societetets responsum gengivet i UfR 1993/522 fremgår, at et forsikringsvilkår som det omhandlede er sædvanligt og i overensstemmelse med god forsikringsskik. På denne baggrund, og under hensyn til at aftalen alene vedrører den medicinske vurdering af fastsættelsen af invaliditetsgraden, findes der ikke grundlag for at tilsidesætte voldgiftsaftalen som anført af sagsøger.
Sagsøger har henvist til en række konkrete omstændigheder vedrørende Arbejdsskadestyrelsens behandling af sagen, men har ikke gjort gældende, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse skulle være ugyldig efter voldgiftslovens § 7.
Da spørgsmålet om invaliditetsgradens størrelse er endeligt afgjort af Arbejdsskadestyrelsen i henhold til en gyldig voldgiftsaftale indgået mellem parterne, afvises denne sag.
— — —
Hver part bærer egne sagsomkostninger.

Østre Landsrets dom 17. december 1998 (12. afd.)
(Kjærsgaard, B.O. Jespersen, Bodil Wiingaard (kst.)).
Københavns Byrets dom af 5. februar 1998 — — — er anket af Susanne Petersen med påstand om, at den indankede dom ophæves, og at sagen hjemvises til Københavns Byret til fortsat behandling af sagens realitet.
Indstævnte, Forsikringsselskabet Kgl. Brand A/S, har påstået stadfæstelse, subsidiært frifindelse.
Appellanten har med landsrettens tilladelse fremsat det nye anbringende, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 5. oktober 1994 vedrørende méngrad er ugyldig efter voldgiftslovens § 7.
Det fremgår af sagen, at appellanten allerede i 1990 blev undersøgt af overlæge dr.med. Eilif Larsen i anledning af en skade i venstre knæ. Efter anmeldelsen af skaden på højre knæ den 20. februar 1993 anmodede indstævnte om yderligere oplysninger vedrørende appellantens tidligere knæskade. Appellanten blev i den forbindelse undersøgt af overlæge, dr.med. Stig Sonne-Holm, der afgav erklæring af 21. januar 1994. Erklæringen, der er stilet til indstævnte, har følgende indledning:
»På Deres anmodning af 22. november 1993, har jeg d. 15. januar 1994 undersøgt ovennævnte mhp varigt mén efter ulykkestilfælde. Jeg har ikke noget tidligere kendskab til skadelidte, i det følgende kaldet patienten, men identifikationen er sikker.
Det drejer sig om et ulykkestilfælde ca. 20. februar 1993, men ved nærmere efterspørgen er der tale om tre knælæsioner, henholdsvis i efteråret 1991, aktuelle ulykkestilfælde og et tredje ulykkestilfælde i april 1993. Patienten har ikke anmeldt 1. og 3. ulykkestilfælde, men har angiveligt haft fritidsulykkesforsikringen i denne periode. Man har opfordret patienten til at anmelde 1. og 3. tilfælde, idet effekten af 2. ulykkestilfælde er vanskelig at vurdere separat.«
Efter en beskrivelse af de tre ulykkestilfælde er under »Objektivt:« anført blandt andet: »Venstre knæ: + 1 cm.« I erklæringens resumé og konklusion er endvidere anført blandt andet: »Tredje ulykkestilfælde i april 1993, hvor patienten falder ned fra 1. sals højde. Der har siden været kronisk synovit i venstre knæ.«
Appellanten indgav først den 18. januar 1994 skadesanmeldelse vedrørende ulykken den 21. april 1993.
I forbindelse med sagens forelæggelse for Arbejdsskadestyrelsen anførte indstævnte i skrivelse af 18. marts 1994 til Ankenævnet for Forsikring, at man ved sagens fremsendelse til styrelsen ønskede fremhævet de i skrivelsen nærmere angivne forhold, således at styrelsen tydeligt skulle anføre, at de nævnte forhold omkring forudbestående lidelse var taget med i vurderingen.
Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 5. oktober 1994 er sålydende:
»Vi er blevet bedt om en udtalelse om méngraden efter loven om forsikring mod følger af arbejdsskade, § 66.
På grundlag af de foreliggende oplysninger vurderer vi méngraden til mindre end 5% procent, jf. loven om forsikring mod følger af arbejdsskade, § 33. Vi har lagt vægt på, at der efter de lægelige oplysninger er tale om beskedne følger efter skaden.
En yderligere begrundelse kan ikke gives på det foreliggende grundlag.
Hvis der ønskes en ny vurdering på grundlag af nye oplysninger, kan denne kun gives mod indbetaling af nyt gebyr. . . . «
I skrivelse af 21. december 1994 anmodede appellantens advokat Arbejdsskadestyrelsen om at genoptage sagen, idet han blandt andet anførte, at der - antageligt på grund af en misforståelse - ikke var gennemført en lægelig undersøgelse af det beskadigede venstre knæ.
Styrelsen meddelte i skrivelse af 26. januar 1995, at man ikke fandt anledning til at foretage yderligere og henviste til den tidligere udtalelse. Det anførtes i skrivelsen blandt andet, at der forelå »udførlige lægelige oplysninger, herunder speciallægeundersøgelse fra overlæge dr.med. Stig Sonne-Holm af 21. jan. og 23. juli 1994.«
Den sidstnævnte erklæring, der var stilet til Ankenævnet for Forsikring, var ikke tidligere sendt til appellanten. Erklæringen har blandt andet følgende ordlyd:
»Som svar på skrivelse af 11. juli 1994, har jeg gennemlæst akterne endnu en gang. Der foreligger i min erklæring af 21. januar 1994 ingen højre/venstre-konfusion, men konfunderende kan være, at patienten har oplyst mig, at første ulykkestilfælde er sket i efteråret 1991 og at der er foretaget artroskopi ved Eilif Larsen d. 19. juli 1990, svarende til det læderede knæ, nemlig venstre.«
Erklæringen indeholder herefter en skematisk angivelse af ulykkestidspunkterne med beskrivelse af skaderne i det enkelte knæ. Det udtales afsluttende:
»Svarende til venstre knæ er der tvivl om ulykkestidspunktet for første læsion, som ikke er anmeldt. Anden knæskade synes at have givet en forværring af et forudbestående dårligt knæ.«
Appellanten fik den 12. april 1995 selv foretaget en ny undersøgelse hos overlæge dr.med. Eilif Larsen, der afgav erklæring af 23. maj 1995. Appellantens advokat sendte erklæringen til Arbejdsskadestyrelsen med skrivelse af 22. juni 1995 og anmodede om styrelsens kommentarer.
Arbejdsskadestyrelsen besvarede i skrivelse af 18. oktober 1995 appellantens henvendelse således:
»Den 5. oktober 1994 afgav vi en begrundet udtalelse i sagen.
Vi er nu blevet bedt om at uddybe vores begrundelse.
Efter at have set på sagen igen, må vi meddele, at vi ikke kan bidrage med yderligere begrundelse, og for god ordens skyld skal vi samtidig meddele, at vores vejledende udtalelser ikke er underkastet forvaltningslovens bestemmelser om f. eks. krav til begrundelser.«

Parterne har i det væsentlige gentaget deres procedure for byretten vedrørende spørgsmålet om, hvorvidt det i forsikringsbetingelserne anførte vilkår om voldgift kan anses for vedtaget mellem parterne.
Appellanten har vedrørende spørgsmålet om ugyldighed gjort gældende, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, der er fastholdt i skrivelsen af 26. januar 1995, er behæftet med væsentlige fejl, idet den ikke er truffet på et fyldestgørende grundlag. Der er således ikke foretaget en ordentlig undersøgelse af appellantens venstre knæ, herunder vedrørende den lidelse, som appellanten allerede havde i dette knæ forud for uheldet den 21. april 1993. Der har endvidere ikke været givet appellanten lejlighed til kontradiktion i det nødvendige omfang, idet hun ikke inden afgørelsen af 5. oktober 1994 blev gjort bekendt med erklæringen af 23. juli 1994 fra overlæge dr.med. Stig Sonne-Holm.
Afgørelsen er derfor ugyldig efter voldgiftslovens § 7, stk. 1, nr. 2, eller dennes analogi. Opremsningen i § 7 er ikke udtømmende. Der bør stilles strenge krav til Arbejdsskadesstyrelsens sagsbehandling, særligt under hensyn til Assurandørsocietetets responsum gengivet i UfR 1993 side 522, hvori styrelsen udtaler at have en betydelig ekspertise på området. Dommen bør derfor ophæves, og sagen hjemvises til fornyet behandling ved byretten, således at der kan tilvejebringes et ordentligt grundlag for afgørelsen om invaliditetsgrad og den forudbestående lidelse.
Indstævnte har bestridt, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er ugyldig. Det bestrides således, at den er behæftet med fejl. I hvert fald har appellanten ikke godtgjort dette. Arbejdsskadestyrelsen har haft lejlighed til at se på sagen i alt tre gange. Det kan ikke udledes af overlæge dr.med. Stig Sonne-Holms erklæring af 21. januar 1994, at appellantens venstre knæ ikke er blevet undersøgt, ligesom det efter hans erklæring af 23. juli 1994 må afvises, at der er sket forveksling i forbindelse med undersøgelserne af såvel højre som venstre knæ. Det bestrides endvidere, at appellanten ikke har haft adgang til kontradiktion. Appellantens advokat indsendte således den 22. juni 1995 erklæringen af 23. maj 1995 fra overlæge, dr.med Eilif Larsen, uden at dette gav Arbejdsskadestyrelsen anledning til at ændre afgørelsen, jf. styrelsens skrivelse af 18. oktober 1995.

Landsrettens bemærkninger:
Det tiltrædes af de af byretten anførte grunde, at der mellem parterne er indgået en gyldig voldgiftsaftale om afgørelse af invaliditetsgradens størrelse.
Med hensyn til spørgsmålet, om Arbejdsskadestyrelsens afgørelse er ugyldig efter voldgiftslovens § 7, stk. 1, nr. 2 eller dennes analogi, bemærkes, at det ikke findes at kunne udledes af de ovennævnte erklæringer fra overlæge, dr.med. Stig Sonne-Holm, at han ikke har foretaget en behørig undersøgelse af appellantens venstre knæ. Dette findes heller ikke i øvrigt godtgjort.
Overlæge Sonne-Holms erklæring af 23. juli 1994 burde have været forelagt for appellanten, inden Arbejdsskadestyrelsen traf sin afgørelse af 5. oktober 1994.
Denne afgørelse åbner imidlertid efter sin ordlyd mulighed for genoptagelse inden for den vedtagne voldgiftsprocedure i tilfælde af nye oplysninger.
Appellantens advokat anmodede to gange Arbejdsskadestyrelsen om at se på sagen på ny og vedlagde sin seneste henvendelse den nye erklæring fra overlæge, dr.med. Eilif Larsen. Dette gav imidlertid ikke Arbejdsskadestyrelsen anledning til at ændre den trufne afgørelse.
På denne baggrund og idet appellanten ikke er fremkommet med oplysninger, som bestyrker, at hendes manglende kendskab til erklæringen af 23. juli 1994 har haft betydning for afgørelsen af 5. oktober 1994, findes dette forhold ikke at være af en sådan væsentlighed, at det kan tillægges betydning.
Arbejdsskadestyrelsens fastholdte afgørelse findes herefter ikke at være truffet på et ufuldstændigt grundlag, og det kan ikke antages, at sagens behandling ikke har været betryggende. Herefter tages appellantens anbringende om afgørelsens ugyldighed ikke til følge.
Herefter stadfæstes den indankede dom.
— — —
I sagsomkostninger for landsretten betaler appellanten, Susanne Petersen, 6.000 kr. til indstævnte, Forsikringsselskabet Kgl. Brand A/S.

Højesterets dom.
I tidligere instanser er afsagt domme af Københavns Byrets afdeling A den 5. februar 1998 og af Østre Landsrets 12. afdeling den 17. december 1998.
I pådømmelsen har deltaget fem dommere:Kardel, Hornslet, Melchior, Lene Pagter Kristensen og Poul Søgaard.
Appellanten, Susanne Petersen, har påstået byrettens og landsrettens domme ophævet og sagen hjemvist til Københavns Byret til fortsat behandling af sagens realitet.
Indstævnte, Skandia Forsikring A/S (tidligere Forsikringsselskabet Kgl. Brand A/S), har principalt påstået stadfæstelse og subsidiært frifindelse.
I det brev, Susanne Petersens advokat den 22. juni 1995 sendte til forsikringsselskabet, og hvoraf kopi blev tilsendt Arbejdsskadestyrelsen, hedder det bl.a.:
» . . .

Herefter har min klient bekostet en undersøgelse hos speciallæge dr. med. Eilif Larsen, hvis erklæring af 23. maj 1995 fremsendes hoslagt i kopi.
På baggrund af Eilif Larsens erklæring, er det min opfattelse, at de nuværende lidelser ikke skyldes en forud bestående lidelse fra før uheldet den 21.04.1993.
. . . «
Sagen er behandlet skriftligt, jf. retsplejelovens § 387.

Højesterets bemærkninger.
På forsiden af policen vedrørende den ulykkesforsikring, som Susanne Petersen tegnede med virkning fra 1. april 1990, er det anført, at »Almindelige forsikringsbetingelser« nr. 63-12 gælder for forsikringen. I disse forsikringsbetingelser, som Susanne Petersen modtog sammen med policen, er punkt 9 om voldgift - som gengivet i byrettens dom - tydeligt angivet som et særskilt punkt med egen overskrift. I indholdsfortegnelsen til forsikringsbetingelserne er der om de enkelte hovedpunkter gengivet en kort beskrivelse af indholdet af det pågældende punkt. For så vidt angår punkt 9 er anført »Voldgift (involvering af Sikringsstyrelsen som uvildig instans)«. Højesteret tiltræder derfor, at bestemmelsen i punkt 9 er særlig fremhævet, og at den må anses for vedtaget mellem parterne.
Bestemmelsen angår alene fastsættelse af invaliditetsgradens (méngradens) størrelse og omfanget af forbigående arbejdsudygtighed. Sikringsstyrelsen - nu Arbejdsskadestyrelsen - er en af begge parter uafhængig instans, der efter arbejdsskadeforsikringsloven blandt sine centrale opgaver træffer afgørelser vedrørende netop disse spørgsmål, og som desuden afgiver udtalelser om bl.a. méngraden til brug for sager om erstatning for personskade, jf. erstatningsansvarslovens § 10. Bestemmelsen i punkt 9 afskærer i sig selv ikke forsikringstageren fra at forlange en afgørelse om méngraden genoptaget, hvis der foreligger nye oplysninger, og forsikringstageren er heller ikke afskåret fra efter voldgiftslovens § 7 at indbringe for eksempel spørgsmål om, hvorvidt Arbejdsskadestyrelsens behandling har været betryggende, for domstolene.
Under disse omstændigheder tiltræder Højesteret ligeledes, at der ikke er grundlag for i medfør af aftalelovens § 38 c, jf. § 36, at anse forsikringsbetingelsernes punkt 9 for uforbindende for Susanne Petersen.
Vedrørende Arbejdsskadestyrelsens behandling af sagen bemærkes, at det, som sagen er oplyst for Højesteret, må lægges til grund, at Arbejdsskadestyrelsen afgav sin udtalelse af 5. oktober 1994, uden at overlæge Sonne-Holms erklæringer af 21. januar 1994 og 23. juli 1994 havde været forelagt for Susanne Petersen. Det fremgik endvidere ikke af styrelsens udtalelse, om den var baseret på, at méngraden på venstre knæ samlet var mindre end 5%, eller om det for så vidt kunne anerkendes, at der var en samlet méngrad på 5% eller derover, således at afgørelsen var begrundet i, at méngraden primært måtte henføres til forhold indtruffet forud for skadesdatoen den 21. april 1993. Skal erklæringen forstås på denne måde, savnes en stillingtagen til betydningen af den knælæsion fra efteråret 1991, som er omtalt i sagens dokumenter, og som er anerkendt af Kgl. Brand i skrivelse af 2. november 1993 til Susanne Petersen som en dækningsberettiget skade. Susanne Petersens advokat anmodede i skrivelsen af 22. juni 1995, der var vedlagt en af advokaten indhentet speciallægeerklæring, om styrelsens kommentarer til denne erklæring, som efter advokatens vurdering viste, at Susanne Petersens nuværende gener ikke skyldtes en forudbestående lidelse. Styrelsen besvarede imidlertid blot denne henvendelse med en henvisning til, »at vi ikke kan bidrage med yderligere begrundelse«, ligesom styrelsen meddelte, at dens »vejledende udtalelser ikke er underkastet forvaltningslovens bestemmelser om f.eks. krav til begrundelser«. På denne baggrund finder Højesteret, at Arbejdsskadestyrelsens behandling af sagen ikke har været betryggende for Susanne Petersen, og at dette kan have været af væsentlig betydning for fastsættelsen af méngraden.
Da det herefter følger af voldgiftslovens § 7, nr. 2, at Arbejdsskadestyrelsens udtalelse af 5. oktober 1994 ikke er bindende for Susanne Petersen, hjemviser Højesteret sagen til fortsat behandling ved byretten.
Thi kendes for ret:
Byrettens og landsrettens domme ophæves, og sagen hjemvises til fortsat behandling ved byretten.
I sagsomkostninger for byret, landsret og Højesteret skal indstævnte, Skandia Forsikring A/S, inden 14 dage efter denne højesteretsdoms afsigelse betale 40.000 kr. til appellanten, Susanne Petersen.