Celotno besedilo

Jedro

Splošni pogoji so jasni in razumljivi. Povprečno skrben človek bi jih prebral, iz njih pa jasno izhaja, da za izplačilo zavarovalnine ne zadošča zgolj diagnoza določene bolezni, pač pa morajo biti za izplačilo izpolnjeni še dodatni pogoji, zato ne gre za primer, ko bi bilo treba razlagati nejasna določila (83. člen OZ) in tudi tožeča stranka tega ni zatrjevala.

Ne gre za primer, da splošni pogoji povzročijo, da je izpolnitev pogodbe znatno drugačna od tistega, kar je potrošnik utemeljeno pričakoval, saj bi ob zadostni skrbnosti potrošnika ta pogoje prebral in vedel, da zgolj diagnoza določene bolezni za izplačilo zavarovalne vsote še ne zadošča, ampak so potrebni še dodatni pogoji.

Izrek

I. Pritožbi se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje spremeni:

- v I. točki izreka tako, da se tožbeni zahtevek tožeče stranke, da ji je tožena stranka dolžna v petnajstih dneh plačati 30.134,82 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9. 3. 2012 dalje do plačila, zavrne.

- v II. točki izreka tako, da je tožeča stranka dolžna toženi stranki v petnajstih dneh plačati njene pravdne stroške v višini 2.174,45 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od naslednjega dne po poteku 15-dnevnega roka do plačila.

II. Tožeča stranka je dolžna toženi stranki povrniti njene pritožbene stroške v višini 1.793,74 EUR, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi od naslednjega dne po poteku 15-dnevnega roka do plačila.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo razsodilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki v petnajstih dneh plačati 30.134,82 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 9. 3. 2012 dalje do plačila (I. točka izreka). Glede stroškov je odločilo, da je tožena stranka dolžna tožeči stranki v petnajstih dneh plačati 2.142,51 EUR pravdnih stroškov, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

2. Zoper sodbo se pritožuje tožena stranka iz vseh pritožbenih razlogov. Predlaga, da Višje sodišče pritožbi ugodi in tožbeni zahtevek stroškovno zavrne, podredno, da sodbo razveljavi in zadevo vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje. Sodišče gradi sodbo na pravni podlagi 82. člena Obligacijskega zakonika (OZ) in 23. ter 24. člena Zakona o varstvu potrošnikov (ZVPot). Pri uporabi te podlage se sklicuje na splošne pogoje tožene stranke ..., sklicuje pa se celo na reklamno brošuro tožene stranke ... Sodišče ocenjuje, da so citirani splošni pogoji tožene stranke nični, ker sta pri diagnozi multiple skleroze (MS) določena alternativno še dva dodatna pogoja (dva nevrološka deficita), ki povzročita trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca. Sodišče obrazlaga, da v pogojih niso omenjeni različni tipi bolezni MS, temveč zgolj nastop hude bolezni MS in da pri pogoju ni omenjeno, na kakšen način se lahko zavarovanec premika in na kakšni razdalji. Tožeča stranka se ni sklicevala na 83. člen OZ, kot ga povzema sodišče. Na mnenje sodnega izvedenca glede pogojev zavarovalnice in skladnosti z ocenjevalno lestvico prizadetosti se sodišče ne bi smelo sklicevati, saj gre za pravno vprašanje. Izvedenec je poudaril, da je tovrstnih primerov ob nastopu bolezni celo manj kot 5 % ter da obstaja 1 % možnosti, da bolezen tako izjemno hitro napreduje, kot določajo pogoji tožene stranke. V splošnih pogojih tožene stranke ni nikjer opredeljeno, kako hitro morajo biti izpolnjeni pogoji za izplačilo zavarovalnine. To je odvisno od posamezne bolezni oziroma njenega razvoja. Če je pogoj za izplačilo izpolnjen v letu 2015, lahko zavarovanec takrat vloži nov zahtevek, če so izpolnjeni vsi pogoji. Glede ugovora tožene stranke, da tožbeni zahtevek ni utemeljen iz razloga, da ne obstaja zavarovalno kritje v čakalni dobi, sodišče ocenjuje, da ni sporno, da so se simptomi pričeli že v mesecu decembru 2011, vendar bi bilo neživljenjsko pričakovati, da bi tožeča stranka nemudoma poiskala zdravniško pomoč, tako ne bi ravnal povprečno skrben človek. Tožena stranka je mnenja, da sodišče arbitrarno razlaga in določa vsebino zavarovalne pogodbe in favorizira tožečo stranko. Zavarovalna pogodba je sklenjena na prostovoljni podlagi, stranki svobodno določata njeno vsebino in bistveno je, da ni v nasprotju s kogentnimi predpisi OZ. Če zavarovalnica določen riziko prevzame, lahko izključi svojo zavezo iz vzroka, za katerega sodi, da pomeni glede na zaračunano premijo zanjo previsoko stopnjo rizika. Tožena stranka ne more sprejeti zaključka in stališča, da povprečno skrben človek ne bi takoj poiskal zdravniške pomoči. O tej bolezni (multipli sklerozi – MS) se že nekaj let veliko govori, eden tipičnih znakov je mravljinčenje v nogi in ni mogoče slediti sodišču, da bi povprečno skrben človek ravnal tako, kot je ravnala tožeča stranka. Sodišče bi moralo zahtevek zavrniti, ker splošni pogoji določajo, da ni zavarovalnega kritja zaradi nastopa hude bolezni v času čakalne dobe. Po mnenju tožene stranke je sklicevanje na ponudbo tožene stranke ... nedopustno. Sodišče se sklicuje na besedilo iz reklamne brošure. Sodišče s sklicevanjem na reklamno brošuro zmotno uporabi materialno pravo, saj ocenjuje, da je ta reklamna brošura ponudba. ... ni nič drugega kot reklamna brošura in zato nima vrednosti pred sodiščem, sodišče ne bi smelo opreti svoje odločitve na zapis v brošuri. Izplačana zavarovalna vsota bi se po zapisu iz brošure lahko namenila tudi za zelo drage posege v tujini, vendar to ne pomeni, da je to sam namen takšnega zavarovanja. Namen pogodbenih strank je bil gotovo v tem, da bi tožeča stranka ob izpolnjevanju obveznosti, to je plačevanju mesečne premije, po poteku 25 let prejela nazaj vložen denar plus dobiček. To velja za doživetje, ker gre za življenjsko zavarovanje. Zavarovanje pa ponuja tudi izplačilo zavarovalne vsote ob primeru nezgodne smrti in določenih hudih bolezni. Gre za hude bolezni v splošnih pogojih. Prava ponudba, ki je s sprejetjem tožene stranke postala zavarovalna pogodba, je ponudba št. ... in na podlagi nje izdana zavarovalna polica št. ... Zavarovalna pogodba vsebuje jasno določilo, da naj stranka, preden podpiše ponudbo, prebere pogoje življenjskega zavarovanja za primer smrti ali doživetja in za primer določene hude bolezni. S podpisom ponudbe stranka potrjuje, da je s pogoji seznanjena ter da z njimi soglaša. Pogoji tožene stranke so jasni in razumljivi. Če bi tožeča stranka ravnala kot povprečno skrben človek, bi splošne pogoje prebrala in razumela, kaj je njihov namen ter v kakšnih primerih zavarovalnica izplača zavarovalnino. Zavarovalna vsota se izplača v primeru, ko se poleg diagnosticirane bolezni pojavi še dodaten pogoj, torej da nastane hujša posledica. To je jasno in razumljivo zapisano v splošnih pogojih in je tožeča stranka za vsebino teh pogojev vedela oziroma bi zanjo morala vedeti. Arbitrarno in pravno napačno je tudi stališče sodišča, ko se sklicuje, da primerjava pogojev z drugimi zavarovalnicami kaže, da je pri njih vsebina pogojev drugačna. Splošni pogoji so pri zavarovalnicah različni. Potencialni zavarovanec ima možnost izbire med njimi, med seboj jih ni mogoče primerjati. Morda je MS opredeljena v drugih splošnih pogojih drugače, zato so drugačne premije, zavarovalna vsota in drugi pogoji. Sodišče je svojo odločitev zmotno oprlo na 23. člen ZVPot, ko je utemeljilo, da so splošni pogoji tožene stranke (konkretno točka 1 in 2 drugega odstavka 5. točke 5.B člena) nični, ker so nepošteni do potrošnika. V gradivu ni podlage za ugotovitev sodišča, da je tožeča stranka utemeljeno pričakovala, da bo po nastopu zelo hude bolezni izpostavljena eksistenčnim tveganjem ali dolgoročnim (predvsem finančnim) posledicam. Pogoji so bili izročeni tožeči stranki, zato jih je bila dolžna prebrati, če je ponudbo podpisala, in se z njimi seznaniti. Dolžnost povprečno skrbnega človeka je, da je pazljiv pri tem, ali se z vsebino pogojev strinja ali ne, in bistveno je, da so pogoji jasni, določni in razumljivi. Sodišče trdi, da so nejasni, ker niso omenjeni različni tipi bolezni, vendar to ni potrebno. Pogoji so jasni, ko po 1. točki drugega odstavka 5. točke 5.B člena pojasnjujejo, da mora nastopiti nevrološki deficit, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca, da se na ravni površini premika iz prostora v prostor. Tudi z ugotovitvijo, da so splošni pogoji nični, ker so nepošteni do potrošnika, se tožena stranka ne strinja. Pogoji so pošteni, ker jasno določajo, kaj lahko zavarovanec pri plačilu premije pričakuje od zavarovalnice, tako glede doživetja kot za primer hude bolezni. Tožbeni zahtevek je bil preuranjen. Če bi za tožečo stranko nastopili zahtevani pogoji, bi bila upravičena do izplačila zavarovalnine. To bi se zgodilo, če bi bila zavarovalna pogodba takrat še veljavna in bi bila plačana ustrezna premija.

3. Pritožba je utemeljena.

4. Neutemeljene so pritožbene navedbe tožene stranke, s katerimi ta vztraja pri trditvi, da tožbeni zahtevek ni utemeljen iz razloga, ker v konkretnem primeru ne obstaja zavarovalno kritje zaradi nastopa hude bolezni v čakalni dobi. Tožena stranka ne more sprejeti zaključkov v sodbi, ker ob nesporni ugotovitvi, da so se simptomi MS pričeli pojavljati že meseca decembra 2011, tožeča stranka ni takoj poiskala zdravniške pomoči. Sodišče prve stopnje je glede tega ugovora tožene stranke pravilno ugotovilo, da ni utemeljen, saj je bila diagnoza recidivno remitentna multipla skleroza tožeči stranki postavljena 13. 1. 2012. Tožeča stranka se je po oceni sodišča prve stopnje pričela pravočasno zdraviti, pred letom 2012 pa tožeči stranki takšna diagnoza ni bila postavljena. Sodišče je sicer res ugotovilo, da so se simptomi multiple skleroze pričeli pojavljati že decembra 2011, vendar so zaključki sodišča, da bi bilo neživljenjsko pričakovati, da bi se mlajši bolnik ob mravljinčenju v nogi nemudoma zglasil v nevrološki ambulanti in pomislil na multiplo sklerozo, pravilni. Upoštevati je treba običajno ravnanje povprečnega bolnika. Iz mnenja izvedenca nevrologa izhaja, da je tožeča stranka ravnala tako, kakor povprečni bolnik z multiplo sklerozo ob prvem zagonu. Četudi so se znaki bolezni pojavili v decembru 2011, je bila bolezen diagnosticirana šele januarja 2012 in niti splošna zdravnica, ki ima medicinsko znanje, ni pomislila, da bi lahko prišlo do multiple skleroze. Sodišče prve stopnje pravilno ocenjuje, da je odločilno diagnosticiranje bolezni. Iz splošnih pogojev tožene stranke – pogoji življenjskega zavarovanja za primer smrti ali doživetja in za primer določene hude bolezni ... - priloga A 5 izhaja, da huda bolezen multipla skleroza po splošnih pogojih nastane (5. člen splošnih pogojev) šele, ko specialist nevrolog pri zavarovancu potrdi jasen obstoj multiple skleroze. Bolezen multipla skleroza v smislu splošnih pogojev je torej pri tožnici nastala v januarju 2012 in je zavarovalno kritje podano.

5. Utemeljeno pa tožena stranka izpodbija zaključke sodišča prve stopnje, da so splošni pogoji tožene stranke v delu, ko sta pri diagnozi MS določena alternativno še dva dodatna pogoja (dva nevrološka deficita), ki povzročita trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca, da se na ravni površini premika iz prostora v prostor ali da se je sposoben sam hraniti z že pripravljeno hrano, nični. Dejstvo, da navedena pogoja pri tožeči stranki še nista nastopila, pa med strankama ni sporno.

6. Pritožba utemeljeno navaja, da se sodišče pri odločanju neutemeljeno sklicuje na reklamno brošuro tožene stranke ... Ne gre za ponudbo, temveč za reklamno brošuro, zato je utemeljena navedba, da se sodišče pri odločitvi nanjo ne bi smelo opreti kot na odločilno in iz nje povzemati skupnega namena strank. Za tega je namreč odločilna vsebina pogodbe in ne reklamna brošura. Utemeljena je navedba, da skupni namen pravdnih strank ni izplačilo zavarovalne vsote z namenom omogočanja nadaljnjega zdravljenja in financiranja. Namen pogodbenih strank, ki izhaja iz splošnih pogojev, je, da bi tožeča stranka ob izpolnjevanju obveznosti, to je plačevanju mesečne premije, po poteku določenega roka prejela zavarovalno vsoto in dobiček v primeru doživetja, saj gre za življenjsko zavarovanje. Hkrati pa je šlo tudi za izplačilo zavarovalne vsote v primeru nezgodne smrti in določenih hudih boleznih v smislu hudih boleznih, kot so te določene v splošnih pogojih tožene stranke.

7. Pritožba pravilno navaja, da bi tožeča stranka splošne pogoje morala prebrati in je s podpisom ponudbe tožeča stranka potrdila, da je s pogoji seznanjena ter da z njimi soglaša. Sodišče prve stopnje pa je ugotovilo tudi, da je tožeča stranka splošne pogoje prejela. Ob vpogledu v splošne pogoje sodišče druge stopnje soglaša tudi s pritožbeno navedbo, da so ti jasni in razumljivi. Povprečno skrben človek bi pogoje prebral, iz njih pa jasno izhaja, da za izplačilo zavarovalnine ne zadošča zgolj diagnoza določene bolezni, pač pa morajo biti za izplačilo izpolnjeni še dodatni pogoji, zato ne gre za primer, ko bi bilo treba razlagati nejasna določila (83. člen OZ) in tudi tožeča stranka tega ni zatrjevala.

8. Pritožba utemeljeno navaja, da so splošni pogoji pri zavarovalnicah različni. Zaključek sodišča, da so splošni pogoji tožene stranke v točki 1 in 2 drugega odstavka 5. točke 5.B člena nepošteni, ker primerjava pogojev drugih zavarovalnic pokaže, da takšnih pogojev nobena izmed zavarovalnic ne določa, je napačen. Ni namreč mogoče primerjati le teh splošnih pogojev, pač pa bi bilo treba primerjati tudi premije, zavarovalno vsoto in druge pogoje. Ni pa zanemarljivo dejstvo, da tudi po pogojih drugih zavarovalnic ne zadošča le diagnoza določene bolezni, pač pa tudi druge zavarovalnice za izplačilo zavarovalne vsote določajo še dodatne pogoje, kot na primer pogoj, da mora zavarovana oseba kazati nevrološke motnje, ki trajajo neprekinjeno vsaj šest mesecev ali so klinično dokumentirane za vsaj dve epizodi poslabšanja stanja (npr. priloga A19).

9. Sodišče druge stopnje tako soglaša s pritožbo, da sporni splošni pogoji niso nični. Gre za prostovoljno zavarovanje in zavarovalnica se lahko odloči, kakšen riziko prevzame, kakšnega pa ne. Navedbe tožeče stranke, da bi eden izmed spornih pogojev nastopil le, če se tožeča stranka ne bi zdravila, kar naj bi bilo nično in v nasprotju z namenom sklenitve pogodbe, so se v postopku izkazale za neutemeljene. Tožena stranka v splošnih pogojih ne opredeljuje nastopa bolezni multiple skleroze z določenim tipom multiple skleroze. Pri tem je izvedenec navedel, da lahko nekdo, ki je bil predhodno zdrav, po prvem zagonu MS oziroma diagnosticiranju bolezni postane invalid, ne glede na to ali se zdravi ali ne. Tovrstnih primerov je takoj ob nastopu bolezni sicer izjemno malo, celo manj kot 5%, vendar pa takšni primeri so že ob prvem zagonu. Pritožba pravilno navaja, da je nastop oziroma hitrost izpolnjenost pogojev odvisna od posamezne bolezni oziroma njenega razvoja, v pogojih pa ni opredeljeno, kako hitro morajo biti pogoji za izplačilo zavarovalnine izpolnjeni in je tožeča stranka zahtevek postavila preuranjeno.

10. Sporni splošni pogoji, da mora pri zavarovancu poleg diagnoze zaradi multiple skleroze nastopiti eden izmed dveh nevroloških deficitov, ki povzroči trajno in ireverzibilno nezmožnost zavarovanca, da se na ravni površini premika iz prostora v prostor ali da se je sposoben sam hraniti z že pripravljeno hrano, tako ne nasprotujejo namenu sklenjene pogodbe in tudi niso v nasprotju z moralnimi načeli (pa tudi ne z dobrimi poslovnimi običaji, kot je zmotno navedlo sodišče prve stopnje, saj gre pri dobrih poslovnih običajih za standard morale, vestnosti in poštenja med gospodarskimi subjekti). Nični pa tudi niso v skladu z 23. členom ZVPot. Ne gre za primer, da splošni pogoji povzročijo, da je izpolnitev pogodbe znatno drugačna od tistega, kar je potrošnik utemeljeno pričakoval, saj bi ob zadostni skrbnosti potrošnika, v konkretnem primeru tožeče stranke, ta pogoje prebrala in vedela, da zgolj diagnoza določene bolezni za izplačilo zavarovalne vsote še ne zadošča, ampak so potrebni še dodatni pogoji.

11. Sodišče prve stopnje je materialnopravno zmotno ugotovilo ničnost spornih splošnih pogojev in je zato uporabo določb 5.B člena, to je prvega in drugega odstavka 5. točke nepravilno zavrnilo s sklicevanjem na 121. člen OZ. Ker navedeni splošni pogoji niso nični, med strankama pa ni sporno, da pri tožeči stranki pogoja, predvidena v 1. in 2. točki drugega odstavka 5. točke 5.B člena, še nista nastopila, je bilo treba sodbo sodišča prve stopnje spremeniti in tožbeni zahtevek zavrniti (358. člen Zakona o pravdnem postopku, ZPP). Ob preizkusu izpodbijane sodbe namreč sodišče druge stopnje tudi ni ugotovilo kršitev določb postopka, na katere pazi po uradni dolžnosti.

12. Tožena stranka je s spremembo sodbe v postopku na prvi stopnji uspela, zato je spremenjen tudi stroškovni izrek in sicer tako, da je tožeča stranka dolžna povrniti toženi stranki njene pravdne stroške. Ti predstavljajo stroške za zastopanje po odvetniku in sicer nagrado za postopek, nagrado za narok, pavšalni znesek za plačilo poštnih in telekomunikacijskih storitev, skupaj 1.372,50 EUR. Točna specifikacija je razvidna iz list. št. 148. Sodišče tožeči stranki ni priznalo stroškov za izdelavo in izročitev dokumentov, saj teh ni specificirala. Priznalo pa ji je še 22% DDV v višini 301,95 EUR in 500,00 EUR stroškov za izvedenca, skupaj torej 2.174,45 EUR. Odločitev temelji na prvem odstavku 154. člena ZPP in na 155. členu ZPP.

13. Tožena stranka je s pritožbo uspela, zato ji mora tožeča stranka povrniti tudi njene stroške pritožbenega postopka. Ti predstavljajo priglašeno nagrado za postopek v višini 788,80 EUR, 20,00 EUR za PTT storitve in 22% DDV (177,94 EUR) ter sodno takso za pritožbo v višini 807,00 EUR. Skupaj vsi potrebni pritožbeni stroški tožene stranke, ki jih je dolžna povrniti tožeča stranka, znašajo 1.793,74 EUR. Odločitev o stroških pritožbenega postopka temelji na prvem odstavku 154. člena ZPP, na 155. členu in 165. členu ZPP.